แบบประเมินภาวะซึมเศร้าในวัยรุ่น

อายุ (ปี)

เพศ

วันที่

1. รู้สึกซึม เศร้า หงุดหงิด หรือสิ้นหวัง

2. เบื่อ ไม่ค่อยสนใจหรือไม่เพลิดเพลิน เวลาทำสิ่งต่างๆ

3. นอนหลับยาก รู้สึกง่วงทั้งวัน หรือนอนมากเกินไป

4. ไม่อยากอาหาร น้ำหนักลด หรือกินมากกว่าปกติ

5. รู้สึกเหนื่อยล้า หรือไม่ค่อยมีพลัง

6. รู้สึกแย่กับตัวเอง หรือรู้สึกว่าตัวเองล้มเหลว หรือทำให้ตัวเองหรือครอบครัวผิดหวัง

7. จดจ่อกับสิ่งต่างๆ ได้ยาก เช่น ทำการบ้าน อ่านหนังสือ หรือดูโทรทัศน์

8. พูดหรือทำอะไรช้าลงมากจนคนอื่นสังเกตเห็นได้หรือในทางตรงกันข้ามคือ กระสับกระส่ายหรือกระวนกระวาย จนต้องเคลื่อนไหวไปมามากกว่าปกติ

9. คิดว่าถ้าตายไปเสียจะดีกว่า หรือคิดจะทำร้ายตัวเองด้วยวิธีใดวิธีหนึ่ง

ใน 1 เดือนที่ผ่านมา มีช่วงไหนที่คุณมีความคิดอยากตาย หรือไม่อยากมีชีวิตอยู่อย่างจริงจังหรือไม่

ตลอดชีวิตที่ผ่านมา คุณเคยพยายามที่จะทำให้ตัวเองตาย หรือลงมือฆ่าตัวตายหรือไม่